Al Settore Tecnico
Comune di BITETTO

Sportello Unico per l’Edilizia
SUE	Spazio riservato all’Ufficio	
				     
   Versamento Diritti Segreteria  €…………….                              (Ric n…………..del……….…………..…)

Segnalazione Certificata di Inizio Attività- S.C.I.A.
Alternativa al Permesso di Costruire
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – art. 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	
__________________________________________________	

codice fiscale	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

nato a	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
stato 	
____________	

nato il	
|__|__|__|__|__|__|__|__|	

	

residente in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
stato	
____________	

indirizzo	
___________________________________   n.  ________	
C.A.P.          |__|__|__|__|__|	

PEC / posta elettronica	
________________________________________________	

Telefono fisso / cellulare	
________________________________________________	

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 						(eventuale)	

in qualità di	
________________________________________________________________________	

della ditta / società	
________________________________________________________________________	

codice fiscale / 
p. IVA	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

Iscritta alla C.C.I.A.A. di	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
n.   |__|__|__|__|__|__|__|	

con sede in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
indirizzo	
_____________________________	

PEC / posta elettronica	
___________________________________	
C.A.P.	
|__|__|__|__|__|	

Telefono fisso / cellulare	
___________________________________	

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO			
(compilare in caso di conferimento di procura)							

Cognome ________________________________ Nome _________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato_________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _____________________
indirizzo __________________________________  n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica __________________________________________________________
Telefono fisso / cellulare  ________________________________________________________	

DICHIARAZIONI 										

	
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto _____________________________________________	
 (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio ecc.)
dell’immobile interessato dall’intervento e di	

a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Presentazione della SCIA Alternativa al Permesso di Costruire/SCIA Unica/SCIA Condizionata 

di presentare 

b.1 	  SCIA Alternativa al Permesso di Costruire:
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione

b.2 	 SCIA Alternativa al Permesso di Costruire più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica):
                  contestualmente alla SCIA le altre segnalazioni o comunicazioni necessarie alla realizzazione            dell’intervento indicate nel quadro riepilogativo allegato. 
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione.

b.3 		SCIA Alternativa al Permesso di Costruire più domanda per il rilascio di atti di assenso (SCIA Condizionata da atti di assenso):
contestualmente alla SCIA la richiesta di acquisizione da parte dell’amministrazione degli atti di assenso necessari alla realizzazione dell’intervento indicati nel quadro riepilogativo allegato. 
Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’intervento oggetto della segnalazione può essere iniziato dopo la comunicazione da parte del Comune dell’avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso. 	

c)	Qualificazione dell’intervento 

che la presente segnalazione relativa all’intervento, descritto nella relazione di asseverazione, riguarda:

c.1 	  interventi per i quali è possibile presentare la  SCIA alternativa al permesso di costruire (individuati dall’ articolo 23, del d.P.R. n. 380/2001 ed elencati  nella Sezione II-Edilizia della Tabella A del d.lgs. n. 222/2016 o altri interventi individuati dalla legislazione regionale) 

e solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP la presente segnalazione riguarda:

c.2 	  attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010 
c.3 	  attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010

d)	Localizzazione dell’intervento
che l’intervento interessa l’immobile	

sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	scala	______	Piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

 fabbricati
	 terreni

Coordinate______
	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	_____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e.1		non riguardano parti comuni 

e.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

e.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità

e.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso dei comproprietari perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi

che lo stato attuale dell’immobile risulta:
f.1		pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)
f.2		in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|		

f.(1-2).1		  titolo unico (SUAP)		n.   ________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).2		  permesso di costruire / 	
          licenza edil. / concessione edilizia  n.   _______del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).3		  autorizzazione edilizia 	 n.   ________  	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).4		  comunicazione edilizia	 
          (art. 26 l. n. 47/1985)	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).5		  condono edilizio 		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).6		  denuncia di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).7	  DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).8	  segnalazione certificata di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).9	  comunicazione inizio lavori asseverata             n.   ________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).10	  comunicazione edilizia libera		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).11	  altro ______________________		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).12	  primo accatastamento 

f.3		non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi

che, inoltre

f.4		per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di ________________________________	con pratica 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|	

g)	Calcolo del contributo di costruzione	

che l’intervento da realizzare	
g.1		è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
g.2		è a titolo oneroso e pertanto
g.2.1.1		chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
g.2.1.2		allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

Quanto al versamento del contributo dovuto:

g.2.2.1		effettuerà il pagamento del contributo di costruzione, secondo le modalità stabilite dal Comune, entro 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione ovvero dall'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte dello sportello unico
g.2.2.2	 chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità e garanzie stabilite dal Comune
g.2.2.3	 si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione  delle opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
g.2.3.1		chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse

h)	Tecnici incaricati 
di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
h.1		di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.2		che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori(*)	

i)	Impresa esecutrice dei lavori 								

i.1		che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i.2		che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori 
i.3		che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne 	

l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 

che l’intervento

l.1  non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro ( d.lgs. n. 81/2008)

l.2  ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008 ) e pertanto:

l.2.1 relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

l.2.1.1   dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

l.2.1.2   dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

l.2.2 relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

l.2.2.1   dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

l.2.2.2   dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica 

l.2.2.2.1   allega alla presente segnalazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno(*)
l.2.2.2.2      invierà la notifica prima dell’inizio dei lavori 

l.3 	ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA Alternativa al Permesso di Costruire è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva	

m)	Diritti di terzi

di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990	

n)	Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

NOTE:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000).

Data e luogo								Il/I Dichiarante/i	

………………………………….                                                    ……………………………………..

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di    BITETTO

SCIA Alternativa al Permesso di Costruire 
Relazione tecnica di asseverazione
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività Alternativa al Permesso di Costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento ai sensi dell’articolo 23 del d.P.R. n. 380/2001:

1.1	¨  	interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d’uso, nonché gli interventi che comportino modificazioni della sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modificazioni
(Attività n. 8, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016, art. 10 comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)

1.2	¨  	interventi di nuova costruzione o di ristrutturazione urbanistica qualora siano disciplinati da piani attuativi comunque denominati, ivi compresi gli accordi negoziali aventi valore di piano attuativo, che contengano precise disposizioni plano-volumetriche, tipologiche, formali e costruttive, la cui sussistenza sia stata esplicitamente dichiarata dal competente organo comunale in sede di approvazione degli stessi piani o di ricognizione di quelli vigenti
(Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.3	¨  	interventi di nuova costruzione qualora siano in diretta esecuzione di strumenti urbanistici generali recanti precise disposizioni plano-volumetriche
(Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.4	¨ 	altri interventi individuati dalla legislazione regionale (specificare il tipo di intervento come da relazione tecnico-illustrativa delle opere)_________________________

e che consistono in:  …………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

________________________________________________________________________________________	

2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento 				

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie 	
mq	

volumetria	
mc	

numero dei piani	
n	

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia 				

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

¨	
PUG/PRG/PDF	

¨	
PUE/PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

¨	
PIANO DI RECUPERO	

	

¨	
P.I.P	

	

¨	
P.E.E.P.	

	

¨	
ALTRO:	

	

4)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
4.1	¨	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale
4.2	¨	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
4.3	¨	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di: 
4.3.1	¨	accessibilità
4.3.2	¨	visitabilità
4.3.3	¨	adattabilità

4.4	¨	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
4.4.1	¨	si presenta contestualmente alla SCIA condizionata, la documentazione per la richiesta di deroga come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati	

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
5.1	¨	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2	¨	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
5.2.1	¨	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.2.2	¨	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.2.3	¨	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.2.4	¨	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5	¨	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6	¨	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
5.2.7	¨	di protezione antincendio
5.2.8	¨	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) _____________________	
pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.8.1	¨	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.8.2	¨	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
5.2.8.2.1	¨	si allegano i relativi elaborati	

6)	Consumi energetici

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1	¨	non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2	¨	è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto 
6.1.2.1	¨	si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge 
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1	¨	non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2	¨	è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
6.2.2.1	¨	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2	¨	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili

che l’intervento in relazione al miglioramento energetico degli edifici:

6.3.1	¨ ricade nell’articolo 14, comma 6,  del d.lgs. n. 102/2014 in merito al computo degli spessori delle murature, nonché alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.3.1.1	¨ si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 20 per cento dell’indice di prestazione energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005

6.3.2	¨ ricade nell’articolo 14, comma 7, del d.lgs. n. 102/2014 in merito alle deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.3.2.1	¨ si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 10 per cento del limite di trasmittanza previsto dal d.lgs. 192/2005

6.3.3	   ¨ ricade nell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto:
6.3.3.1	¨si certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il 30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del d.lgs. n. 28/2011	

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI  E ISTANZE

7)	Tutela dall’inquinamento acustico

che l’intervento
7.1	¨	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
7.2	¨	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e si allega:
7.2.1	¨	documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.2.2	¨	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.2.3	¨	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)
7.2.4	     la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal d.P.C.M 14 novembre 1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995)

7.3   ¨       non rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997
7.4   ¨       rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997
7.5  ¨  si allega  apposita relazione tecnica asseverata da un tecnico competente in acustica, che documenti il rispetto dei limiti di cui alla presente normativa, per l'esercizio di nuove attività imprenditoriali, ovvero per ampliamenti o modifiche di attività esistenti, che determinano un livello di rumore ambientale superiore a 40 dB(A) durante il periodo diurno e superiore a 30 dB(A) durante il periodo notturno (art.12 LEGGE REGIONALE 12 febbraio 2002, n.3 “Norme di indirizzo per il contenimento e la riduzione dell'inquinamento acustico”)

8)	Produzione di materiali di risulta 

che le opere
8.1	¨    non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis d.l. n. 69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2	¨	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006, dell’articolo 41-bis, comma 1, d.l. n. 69 del 2013 e del d.m n. 161/2012, e inoltre

8.2.1	  ¨      le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA 

8.2.2	  ¨   le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis del d.lgs. n. 152/2006, e del d.m. n. 161/2012 si prevede la realizzazione del Piano di Utilizzo
8.2.1.1   ¨	si comunicano gli estremi del Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da __________________________ con prot. _____________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__

8.3	¨	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione

8.4	¨	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006

8.5	¨ comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti

8.6	¨   Ai sensi del D. Lgs. n. 152/2006 s.m.i. e relativi decreti attuativi, nonché secondo le modalità e le prescrizioni di cui al Regolamento Regionale 12 giugno 2006 n. 6, si allega bilancio di produzione di materiali da scavo e/o da demolizione e/o di rifiuto	

9)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
9.1	¨	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
9.2	¨	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
9.3	¨	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle norme tecniche di prevenzione incendi e 
9.3.1	¨	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga

e che l’intervento
9.4	¨	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.5	¨	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e 
9.5.1	¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto

9.6	¨	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono aggravio dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

10)	Amianto							

che le opere
10.1	¨	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto

10.2	¨	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
10.2.1	¨	in allegato alla presente relazione di asseverazione (*)	

11)	Conformità igienico-sanitaria 

che l’intervento
11.1	¨	è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste 
11.2	¨	non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e
11.2.1	¨	si allega la documentazione per la richiesta di deroga	

12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica

che l’intervento
12.1  ¨	non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica

12.2  ¨   prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
¨ si allega la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001

e che l’intervento
12.3	¨	non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
12.4   ¨	prevede opere che non richiedono il deposito dei calcoli strutturali al SUE, trattandosi di opere minore priva di rilevanza per la pubblica incolumità di cui alla Deliberazione della Giunta Regionale 3 giugno 2010, n. 1309, elenco:
12.4.1 ¨ “A1” PUNTO _____________
12.4.1 ¨ “A2” PUNTO _____________
¨ si allega la seguente documentazione:
1) relazione tecnica esplicativa: contenente le informazioni relative alla tipologia della costruzione o del manufatto, le dimensioni dell’intervento proposto, la destinazione d’uso ed il contesto in cui viene realizzato, indicando espressamente a quali punti degli elenchi A.1 e A.2 si fa riferimento. In tutti i casi occorre valutare e dimostrare analiticamente che vengono rispettati i limiti di carico prescritti ed ogni altro requisito o condizione indicati nei medesimi elenchi. Nel caso si utilizzino strutture prefabbricate e/o modulari, occorre allegare i certificati di origine rilasciati dal produttore;
2) elaborato grafico: comprensivo di piante e sezioni, quotato ed in scala commisurata all’entità dell’intervento, contenente le informazioni necessarie a dimostrare che i parametri dimensionali rientrano tra i limiti indicati negli elenchi sopra citati.

12.5 ¨ costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

12.6  ¨	prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e 
¨ si allega documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica

12.7¨   prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e 
¨ si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	

13)	Qualità ambientale dei terreni 

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1	¨	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
13.2	¨	a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
13.2.1	¨	si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni
13.3	¨	è stata oggetto di bonifica dei terreni con obiettivi compatibili con la destinazione d’uso del presente intervento, come risulta dalla certificazione conclusiva di avvenuta bonifica rilasciata da _______ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| (rif. artt. 248, c. 2 e 242bis. c. 4 del d.lgs. n. 152/2006)

14)	Opere di urbanizzazione primaria 								

che l’area/immobile oggetto di intervento
14.1	¨	è dotata delle opere di urbanizzazione primaria 
14.2	¨	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio ovvero la loro attuazione è contenuta nella convenzione stipulata in data |__|__|__|__|__|__|__|__|	

15)	Scarichi idrici 

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
15.1	¨	non necessita di autorizzazione allo scarico
15.2	¨	necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta / ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA) 	
(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
15.3	¨	necessita di autorizzazione 
15.3.1	¨	allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.1.1	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione 

15.3.1.2	¨	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
15.3.2	¨	allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.2.1	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.2.2	¨	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. _____________
 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
15.3.3	¨	all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della corrispondente normativa regionale e pertanto
15.3.3.1	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.3.2	¨	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

       DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE
          (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)				

       DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

    TUTELA STORICO-AMBIENTALE								

    DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 							
16)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica						     

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
16.1 	non ricade in zona sottoposta a tutela

16.2 	ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R. n. 31/2017,  allegato A e art. 4.

16.3 	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
16.3.1 	è compreso fra gli interventi definiti nell'allegato A del d.P.R. n. 31/2017, e 
 si allega attestazione che l'intervento è eseguito nel rispetto delle NTA del PPTR

16.3.2  	 è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017, e 
 si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica  semplificata

16.3.3 	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e 
 si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

16.4      la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| rilasciata da	

17)	Bene assoggettato a tutela dal PPTR

che l'intervento in ordine al rispetto delle NTA ed alla conformità con gli obiettivi di tutela del PPTR, approvato con deliberazione di G.R. n.176 del 16 febbraio 2015,
17.1.	non è soggetto a specifici strumenti di controllo preventivo della compatibilità paesaggistica

17.2	è soggetto a specifici strumenti di controllo preventivo della compatibilità paesaggistica ma l'intervento non richiede il rilascio dell'autorizzazione/accertamento di compatibilità paesaggistica

17.3 	è soggetto a specifici strumenti di controllo preventivo della compatibilità paesaggistica e pertanto:
17.3.1 	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017 e pertanto:
 si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata

17.3.2  è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto: 
 si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
17.3.3 è assoggettato al procedimento di accertamento di compatibilità paesaggistica, e pertanto: 
 si allega la documentazione necessaria ai fini dell'accertamento di compatibilità paesaggistica

17.4 	è disciplinato dalle norme del PUTT/P ai sensi dell'art.106 delle NTA del PPTR, in quanto compreso in Piani urbanistici esecutivi/attuativi approvati o dotati di parere obbligatorio e vincolante ai sensi dell'art.5.03 delle NTA del PUTT/P, e pertanto:
17.4.1 	non è soggetto al procedimento di Autorizzazione Paesaggistica ai sensi dell'art.5.02 delle NTA del PUTT/P e
	si allega asseverazione ai sensi dell’art. 5.02 co. 2 delle NTA del PUTT/P;
17.4.2  è soggetto al procedimento di Autorizzazione Paesaggistica ai sensi dell'art.5.01 delle NTA del PUTT/P e
	si allegano gli elaborati grafici e la relazione paesaggistica ai fini del rilascio del parere

17.5  la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| rilasciata da

18) Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della parte II, titolo I, Capo I del  d.lgs. n. 42/2004,
18.1 ¨	non è sottoposto a tutela
18.2    ¨	è sottoposto a tutela e 
18.2.1 ¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso 

19) Bene in area protetta 					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della l. n. 394/1991 (legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
19.1  ¨ non ricade in area tutelata
19.2 ¨	ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
19.3 ¨	è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto:
19.3.1 ¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta	

20) Bene sottoposto al Piano Comunale dei Tratturi

     che l’immobile oggetto dei lavori

             20.1  ¨  non è sottoposto a tutela

             20.2  ¨  è sottoposto a tutela e pertanto:

               20.2.1 ¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
                                (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti 
                                alla SCIA)

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE					

21) Bene sottoposto a vincolo idrogeologico con riferimento al Piano Assetto Idrogeologico	

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
21.1  ¨ non ricade in area vincolata e si allega stralcio carta idrogeomorfologica e IGM estratta dal sito dell’AdB Puglia sottoposta a tutela

21.2 ¨     ricade in area a pericolosità di frana e pertanto
22.2.1 ¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere AdB Puglia
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)

21.3  ¨     ricade in area a pericolosità idraulica e pertanto
21.3.1 ¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere AdB Puglia
 (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)

21.4  ¨ pur non ricadendo in area vincolata, è interessata da reticolo AdB non riportato nella carta IGM ma presente nella carta idrogeomorfologica, pertanto alla presente è allegato studio di compatibilità. 	

22) Bene sottoposto a vincolo idraulico 					

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
22.1 ¨	non è sottoposta a tutela

22.2 ¨	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2   dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. n. 523/1904 e
¨si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione	

23) Zona di conservazione “Natura 2000” 								

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’intervento
23.1¨ non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
23.2¨  è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA) e
23.2.1 ¨ si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto		

24) Fascia di rispetto cimiteriale 								

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
24.1 ¨	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
24.2   ¨	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
24.3 ¨	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, 
¨ si allega la documentazione per la richiesta di deroga

25) Aree a rischio di incidente rilevante				

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
25.1 ¨	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
25.2    ¨	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
25.2.1 ¨ l’intervento non ricade nell’area di danno
25.2.2 ¨ l’intervento ricade in area di danno, 
25.2.2.1 ¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

25.3 ¨	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale
¨  si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale

26) Smaltimento delle Acque di Prima Pioggia	

che, in base a quanto previsto dal d. lgs. n. 152/2006 e al Piano di Tutela delle Acque della Regione Puglia approvato dal Consiglio della Regione Puglia, con Deliberazione n. 230 del 20/10/2009 l’ intervento
26.1 ¨	non è soggetto alla normativa citata
26.2 ¨	è soggetto pertanto
26.2.1 ¨	si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione da   parte dell'autorità competente
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
26.2.2 ¨	si allega apposita comunicazione riguardante l'estensione delle superfici scolanti inferiore a 5.000 (cinquemila) mq, da trasmettere alla Provincia competente	

27) Altri vincoli di tutela ecologica 						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
27.1 ¨	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
27.2 ¨	fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)
27.3 ¨	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
¨ si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli

¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

TUTELA FUNZIONALE					
28) Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture		

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
28.1¨	          stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare) _______________________
28.2 ¨	ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
28.3 ¨	elettrodotto (d.P.C.M. 8 luglio 2003)
28.4 ¨	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
28.5 ¨	militare (d.lgs. n. 66/2010)
28.6 ¨	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
28.7 ¨	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
28.7.1 ¨	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

NOTE:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.

Data e luogo								il Progettista

……………………………………                                    ………………………………………………………

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di   BITETTO 

     Quadro Riepilogativo della documentazione	

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE	
ALLEGATO 
	DENOMINAZIONE 	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO 	
¨	Procura/delega 		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
ü	Soggetti coinvolti	h), i)	Sempre obbligatorio	
ü	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
¨	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	
¨	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	a)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
¨	Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 d.lgs. n. 322/1989)	
¨	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
¨	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
¨	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli onere di urbanizzazione	
¨	Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	l)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE		
ü	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
ü	Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	-		
¨	Relazione geologica/geotecnica	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	
¨	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’artt. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
¨	Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
¨	Relazione tecnica sui consumi energetici	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
¨	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
______________________________
______________________________
______________________________	27)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
¨	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

______________________________
______________________________
______________________________	28)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)
	
¨	Documentazione di impatto acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi  2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	
¨	Valutazione previsionale di clima acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
¨	Dichiarazione sostitutiva 	7)	Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011; 

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
¨	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del d.lgs. n. 81/2008	
¨	Denuncia dei lavori	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica  da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
¨	Denuncia dei lavori in zona sismica	12)	Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001	
¨	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
¨	Bilancio produzione materiali da scavo	12)	RR 6/2006	
¨	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alle ulteriori segnalazione presentata	-	Ove prevista	

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA)	
¨	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

ovvero  

Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	-	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA 
(SCIA condizionata)	
¨	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche	
4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, ma non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche	

¨	Documentazione necessaria al rilascio del parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	
¨	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi	9)	Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. n. 151/2011.	
¨	Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla osta 	7)
	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011. 	
¨	Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	11)	Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	
¨	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	12)	Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001	
¨	Documentazione necessaria al rilascio delle autorizzazioni relative agli scarichi idrici e agli allacci in fognatura 	15)	Se l’intervento necessita di autorizzazione per gli scarichi idrici e gli allacci in fognatura	

VINCOLI	
¨	- Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata

- Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica 	16-17)	- Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

- Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica  (art. 146 d. lgs. n. 42/2004 e art. 38 e 89 NTA del PPTR)	
¨	Documentazione necessaria per il rilascio dell'accertamento di compatibilità paesaggistica	17)	Se l'intervento è assoggettato a rilascio di accertamento di compatibilità paesaggistica (artt. 38 e 89 del PPTR)	
¨	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
¨	Documentazione per il rilascio del  parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	19)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991	
¨	Documentazione per il rilascio del  parere/nulla osta dell’ente competente  per bene sottoposto al Piano Comunale dei Tratturi	20)		
¨	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	21)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	

                                                                                                                                    Il/I Dichiarante/i

							……………………………………………….

S.C.I.A.   Sostit. del P.d.C. 

Protocollo   _________________

del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

Soggetti coinvolti	

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)	

Cognome e Nome   ____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) _____________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare _____________________

                                                                      Firma  ………………………………………………………

Cognome e Nome   ____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) _____________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare _____________________

                                                                     Firma  ………………………………………………………

Cognome e Nome   ____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) _____________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare _____________________

                                                                                    Firma  ……………………………………………………	
2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche

Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__|       il     |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio ______________________ di _____________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________
	
                                                                                         Firma  ………………………………………………………

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)

Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__|        il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio _________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________
                                                                                       Firma  ………………………………………………………	
Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali 

Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__|    il   |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________
                                                                           Firma  ………………………………………………………

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)

Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__|    il   |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

                                                                           Firma  ………………………………………………………

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	_______________________(ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)	
Cognome e Nome ______________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__|   il   |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  ____________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	_____________________	di	_____________	al n.   |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	___________________________________________________________________	
codice fiscale 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	___________________	prov.         	|__|__|	 n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	__________________	prov.	|__|__|	stato	__________________________	
indirizzo	___________________________________   n.    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	_____________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

________________________________________________________________________________	

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________
                                                                      
                                                                         Firma  ………………………………………………………	

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)	

Ragione sociale  ________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _____________________ prov. |__|__| n.   |__|__|__|__|__|__|__| 
con sede in  _______________________  prov. |__|__| stato ___________________
indirizzo ___________________________________   n. ________    
C.A.P.          |__|__|__|__|__|    ed il cui legale rappresentante è _______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________ prov. |__|__|    stato  _____________________________ 
nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________
fax.    __________________ cell.  _____________________ 
posta elettronica  __________________________________________		

Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile sede di   __________________________ 
     codice impresa n.   ____________________codice cassa n.   ____________________________
 INPS sede di   ___________________________ 
    Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL sede di   ___________________________ 
    codice impresa n.   ________________ 	pos. assicurativa territoriale n.   __________________
                                                                     Firma  ………………………………………………………	

Data e luogo		                              					Il/I Dichiarante/i

………………………………….                                                                      ……………………………………..